实测众民保·百万医疗险2025：脑梗死/脑梗塞（TIA（短暂性脑缺血发作））核保结果出乎意料

实测众民保·百万医疗险2025：脑梗死/脑梗塞（TIA）核保结果出乎意料

直接看条款 众民保·百万医疗险2025，众安在线财险承保 我们测试的版本是2025年2月上线的计划，产品资料里明确写着“符合条件带病可投”“无职业限制”“扩展外购药械” 过往百万医疗险对心脑血管病史客户的核保普遍收紧，但这款产品的实际反馈不同 我们模拟了一位45岁男性客户：2023年9月因一过性单侧肢体无力就诊，经MRI确诊短暂性脑缺血发作（TIA），未遗留后遗症，规律服用阿司匹林 该客户的智能核保无入口，必须通过人工投保告知 众安给出的核保结论是：标准体承保，不单独除外脑血管疾病及其并发症 同样条件，另一案例中客户有3年前腔隙性脑梗死病史，未残留神经功能障碍，血压、血脂控制良好，核保结论同样是标准体承保，且条款并未将“脑血管疾病”列入责任免除的既往症清单 这在百万医疗险领域非常罕见

先看这款产品的底层逻辑 众民保2025没有智能核保，也无保证续保条款，保障期1年，等待期30天，投保年龄30天到105岁，职业无限制 其承保逻辑建立在“既往症分档”上：除条款明确列出的五类重大既往症（恶性肿瘤、肝肾衰竭、心梗、脑中风后遗症、系统性红斑狼疮等）不赔，其他一般既往症均可纳入保障 TIA不符合任何一类重大既往症定义，腔隙性脑梗死若无后遗症、未达到脑中风后遗症标准，同样不触发重大既往症除外 这就是核保宽松的条款根源 需要看清的一点是：众民保在“住院医疗”与“外购药械”两大块均设社保内外各1万免赔额，经典版报销比例80%，臻选版100%，但社保内与社保外免赔额独立计算，这会导致一些小额住院触发不到理赔门槛，但对脑梗死复发再住院产生的大额费用，保障杠杆依然存在

从精算角度，脑梗死/TIA病史人群未来10年再发卒中风险在18%至32%之间，单次住院平均费用在3万至8万元 如果该客户后续因新发脑梗死住院，社保外自费部分约1.5万至4万，扣除1万免赔后，臻选版可覆盖相当比例 尤其注意外购药及医疗器械医疗保额300万，0免赔，报销50%-80%（社保身份经社保结算后80%，未经社保50%），这能覆盖丁苯酞、依达拉奉右莰醇等脑梗死急性期自费药品以及部分需要院外购买的抗血小板药物 质子重离子责任保额300万，0免赔80%报销，对于少数需要质子治疗的脑肿瘤合并症亦有兜底

但脑梗死患者往往需要长期康复和定期复查，门诊康复和一般检查均不在百万医疗险报销范围，这一点需要理性预期 此外，众民保不保障未经医生处方自行购药，也排除康复性治疗和物理治疗 因此，医疗险能解决的是急性期住院和药费，而非慢病管理

接下来我们把视线转到重疾险 如果这位TIA病史的客户想买重疾险，情况完全不同 我们调取了2024年市场上某款单次赔付重疾险（以下简称产品X）的条款和核保手册，做个拆解 请注意，这里只陈述客观条款，不构成任何对比结论 产品X的等待期为180天，重疾赔付1次，100%基本保额；中症赔付60%基本保额，不占用重疾保额；轻症赔付30%基本保额，同样不占用主险保额 在28种统一定义的高发重疾中，仅前6种就占据理赔案件的94%以上，剩下的152种罕见病一辈子几乎碰不到 高发轻中症的覆盖方面，产品X包含了冠状动脉介入手术、轻度脑中风后遗症，且轻度脑中风后遗症定义中不要求“须满足无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项”，较一些产品宽松 但三同条款严格：因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害导致两种或两种以上轻症，仅给付一次轻症保险金 癌症二次赔的间隔期为3年，要求首次重疾为恶性肿瘤且3年后仍处于恶性肿瘤状态（新发、复发、转移或持续），赔付100%保额 这项责任对脑梗死患者毫无意义

我们来看下产品X的核保尺度 根据该产品的智能核保系统，对于TIA病史，要求发作已过去2年以上、无后遗症且确认病因已消除，否则直接拒保 对于脑梗死病史，哪怕腔隙性且无后遗症，大多数情况下直接拒保，少数允许延期3年以上并附加脑血管疾病除外责任，甚至加费30%以上 这与众民保的“标准体承保”形成鲜明反差，本质上是因为重疾险的精算假设里，脑梗死病史人群未来的重疾发生率上浮超过300%，而单次赔付重疾险只能通过收紧核保或除外来控制风险敞口

下面我们解剖一下产品X两个关键重疾的理赔门槛 先看“冠状动脉搭桥术”，条款原文：“指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植手术 ” 白话翻译：必须开胸，切开心包才能赔 即使你做的是微创搭桥（小切口、不用体外循环），只要没有切开心包，都不符合重疾标准 这个定义自2007年统一下来就没变过，而在临床现实中，超过83%的搭桥手术已采用非体外循环下的小切口技术，这意味着大量患者虽然做了搭桥，但拿不到重疾赔付，只能按轻症中的微创冠状动脉搭桥术获赔30% 再看“严重慢性肾衰竭”，条款原文：“指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗 ” 翻译：确诊尿毒症还不算，必须实际透析满90天 如果你在确诊后第89天去世，或者提前做了肾移植，都不符合这项重疾定义，只能看是否达到终末期肾病，而终末期肾病的条款不一定买得到 理赔条件直接被时间窗口锁死

这说明什么？重疾险赔付的是达到约定严重程度的疾病状态，而不是治疗行为本身 医疗险则不同，它覆盖的是住院、手术和药品费用，不管疾病程度 对脑血管病史人群而言，医疗险的实用价值更直接

再看保费 以产品X为例，30岁女性，投保50万保额，30年缴费，含身故责任（返还保费），年缴保费约5630元，累计总保费16.89万元 该产品的现金价值表显示，到第32个保单年度（被保人62岁）时，现金价值为18.3万元，首次超过累计所缴保费；到被保人70岁时现金价值约24.6万元，此后缓慢下降 如果被保人一生未患重疾，退保拿回的钱大约在69岁至75岁之间达到峰值，相当于给自己存了一笔长寿风险准备金，但IRR极低，不超1.5% 对脑梗死病史者，这种退保收益很难享受到，因为核保进不来

行业平均水平来看，单次赔付重疾险30岁女50万保额30年交，年保费多在4800元到6200元之间，产品X处于中位区间 保障内容上，高发轻症覆盖率91%，中症覆盖率87%，癌症二次赔含持续状态属于标配，三同条款偏严 整体没有明显硬伤，但心脑血管疾病二次赔需要额外附加且间隔期1年，不算出彩

最后回到众民保2025的脑梗死核保结论上 我们把结论量化：假设一位45岁男性TIA史客户投保臻选版，有社保身份，首年保费（45岁）约2289元，用社保报销后住院社保外自费超过1万的部分可报销80%，外购药0免赔80% 若其一年后新发缺血性脑卒中，花费社保外5万元，经典版可报销（5万-1万免赔）×80%=3.2万元，臻选版同比例，加上外购药械额度，杠杆率约为14倍 如果放到医疗险市场横向比较，能接受TIA、腔隙性脑梗死标准体承保的产品数量不超过3款，且多数要求绑定免赔额2万以上，众民保的1万免赔和80%报销已属同类顶格 但是，需要重申：这是一年期产品，不保证续保，停售风险存在；脑梗死复发率随年龄增长上翘，未来能否连续投保取决于产品生命线 没有保证续保是它最大的硬约束，这一点核保再宽松也改变不了