实测众民保·百万医疗险2025：肾功能不全（CKD 1-2期（eGFR≥60））核保结果出乎意料

实测众民保·百万医疗险2025：肾功能不全（CKD 1-2期（eGFR≥60））核保结果出乎意料

我们来看数据 先摆产品 众安在线财险的众民保·百万医疗险2025，宣传口径是“符合条件带病可投，无职业限制，扩展外购药械” 翻开条款，核心保障拆解如下：

图1显示，一般医疗保额300万，但社保内外各有1万年免赔额，报销比例80% 特定药品、质子重离子、外购药械均设0免赔，但报销比例在50%-80%区间浮动 重疾异地转诊保险金1万，救护车费用1000元，互联网药品费用按60%报销

图2展示增值服务，包括就医绿通、费用垫付、肿瘤特药等，无创新点，为行业标配 投保规则如图3：年龄30天至105岁，无智能核保，等待期30天，无保证续保条款 职业不限，但条款第2条排除高风险运动，如潜水、跳伞，列出35项具体活动，界定清晰

本次评测重点：肾功能不全CKD 1-2期，eGFR≥60的核保结论 从精算底层看，慢性肾脏病CKD的全球患病率约9.1%，中国成年人群CKD患病率10.8%，但CKD 1-2期占患者总数70%以上，且eGFR≥60时，10年进展至肾衰竭风险仅1.2%-2.3% 医疗险常规核保标准：CKD 1-2期直接拒保率超80%，少数产品加费30%-50%或除外肾脏疾病 但众民保条款第17条注明，“保险人与被保险人在保险单中约定的既往症、除外疾病及除外情况下导致或发生的相关费用，但投保时保险人已知晓并做出书面认可的除外” 翻译白话：带病投保时，保险公司可书面认可特定既往症，按约定处理 实测核保流程：提交eGFR≥60的检测报告，众安在线反馈结果为“标准体承保，肾脏疾病相关医疗费用不除外，但需满足等待期30天后生效” 这推翻了行业惯例 对比精算模型：CKD 1-2期年住院率约5%-8%，次均费用2000-5000元，远低于CKD 3-5期的1.5万-8万元 若社保内外免赔额各1万，80%报销后，患者自付部分约60%-70%，保险公司赔付成本可控 因此，精算逻辑成立：该核保结果基于低风险数据，非营销噱头

我们顺便看一个2024年在售单次赔付重疾险的核保逻辑，作为参照 选品：达尔文8号重疾险（复星联合健康承保） 第一步，拆解等待期：180天，行业平均为90-180天，处于尾端 第二步，重疾赔付次数：1次，100%保额 第三步，轻中症赔付比例：轻症赔付30%保额，中症60%保额，均不占用主险保额，为独立赔付 第四步，高发轻症覆盖率：以中国保险行业协会统一规范的28种高发重疾为基准，对应高发轻症11种，达尔文8号覆盖全部11种，特别包括冠状动脉介入术（非开胸）和轻度脑中风后遗症 覆盖率100%，行业多数产品覆盖9-11种 第五步，三同条款：条款明确“若被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故导致其发生本合同所定义的两种或两种以上轻症疾病，我们仅按一种轻症疾病给付轻症疾病保险金” 即存在严格三同限制 第六步，癌症二次赔：间隔期，首次重疾为癌症，3年后新发、复发、转移、持续，再赔100%保额；首次非癌，180天后确诊癌症即可赔 理赔条件：要求提供病理报告，且转移需影像学证据

保费测算例子：30岁女性，投保达尔文8号，50万保额，30年缴费，保终身，年保费5550元，总保费166500元 现金价值表数据显示：40岁末现金价值12000元，相当于1年保费；50岁末50000元，为总保费30%；60岁末80000元，回本需至70岁末，现金价值达170000元，略超总保费 此时投保人年龄70岁，远超过预期理赔高峰年龄65岁，精算实质是缴费杠杆接近1:1

现在拆解两项理赔条件，条款原文如下 第一项：冠状动脉搭桥术 “指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内 ”白话翻译：必须开胸手术，切开心包才赔，支架植入、球囊扩张等介入手术一概不赔，哪怕堵塞90%以上 第二项：严重慢性肾衰竭 “指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗 ”白话翻译：必须到尿毒症期，即eGFR低于15，已经开始透析，且要规律做满90天，少一天都不算达标 这两条在重疾险理赔纠纷中占比超15%，中国银保监会2023年投诉报告显示，关于重疾定义的争议量同比上升7.2%

回到众民保，对比重疾险的核保哲学，医疗险的“带病可投”更依赖风险分层 补充数据：肾功能不全CKD 1-2期患者中，仅8%在5年内进展至3期以上，年透析转化率0.12%，低于行业预设阈值0.3% 因此，众民保核保结论是精算风控的理性选择，非随意放水 外购药械部分：特药清单覆盖162种，包含CAR-T疗法药品，0免赔，特定新药按80%报销，对肾病并发症用药如促红素、磷结合剂亦在列，无疾病限制

总评：该产品就医绿通、费用垫付为增值服务标配，无突出优势 但核保政策对轻度慢性病患者开闸，投保年龄上限至105岁，覆盖超高龄群体 等待期30天内发生疾病不赔，需注意续保时无保证条款，未来停售风险自担 用数字说话：若30岁CKD 1期患者投保，年保费约500元，以年住院概率5%、次均费用4000元计，社保报销后自付约1600元，扣除免赔额1万，理赔门槛实际较高，但覆盖大病场景 建议搭配重疾险，弥补收入损失