亲测众民保·重疾险：脑出血（中大量出血，有后遗症）患者真实核保经历分享

亲测众民保·重疾险：脑出血（中大量出血，有后遗症）患者真实核保经历分享

核保日期：2024年2月14日 被保险人：48岁男性，无职业限制，携带完整医疗档案前来投保 主诉：2021年11月因高血压突发脑出血，出血量约40ml，行开颅血肿清除术，术后遗留左侧肢体肌力III级，需长期服用抗凝药物 目标保额：30万元 产品支持0-70岁投保，等待期90天 我们立即调取条款，重点排查第11条特定既往症与第12条同因免责 脑出血在医学编码中对应I61，属于脑血管疾病组，而条款将特定既往症分三组：A组（恶性肿瘤等）、B组（心脑血管疾病）、C组（其他） 脑出血明确归入B组，在首次投保前已患此症，则对应B组所列重疾、特定功能损伤及轻症责任直接免除 这意味着即使承保，任何脑出血后遗症相关重疾（如第57项严重脑中风后遗症、第20项语言能力丧失、第25项非恶性颅内肿瘤等）均不在赔付范围 但脱离开B组的其他154种重疾，理论上仍可获赔 核保策略转向告知范围内投保，无智能核保通道，仅能提交人工审核

从投保规则切入，产品对职业无限制，这为建筑工人、货车司机等5-6类高危从业者打开入口，行业平均数据显示5-6类职业重疾险保费比1-2类上浮19%-35%，但众民保采取一刀切赔付率定价，未做职业加成 年龄跨度28天至70岁，覆盖了市场上60%的重疾险无法触及的56-70岁群体，该群体年理赔发生率约为50岁以下人群的3.1倍 保障期间仅1年，无保证续保条款，每年续保需重新审核是否符合投保规则，条款未锁定赔付率，这是最核心的变量 我们来看后续拆解

核心保障结构：重疾赔付一次，覆盖160种疾病，赔付100%基本保额 中症保障直接缺失，轻症赔付一次，覆盖60种疾病，赔付30%基本保额，且轻症赔付后重疾保额不受影响，条款第2.3条明确轻症保险金独立存在，不占用重疾保额 这与市场上45%的一年期重疾险产品设计不同，后者往往设置共享保额 我们拉取2023年再保数据，中症在女性重疾理赔中占比约7.2%，主要涉及冠脉介入、早期宫颈病变，缺失中症意味着该部分风险完全自留 轻症30%的赔付比例，以30万保额计，确诊轻症可获9万元，行业平均水平为30%-35%，持平但未触及上线

疾病目录数值得审视 160种重疾中，28种统一定义的高发重疾占行业理赔件数的95.18%，剩余152种罕见病在普通人群中的年发病率总和低于0.012% 多出的病种如第104项严重破伤风年发病率不足1/100万，第66项因输血致HIV年发生率低于0.00003%，精算定价几乎零成本 60种轻症同样如此，统一定义的3种核心轻症（轻度恶性肿瘤、较轻急心梗、轻度脑中风）占轻症理赔的88%，其余57种分散性极高 我们先拆高发轻症覆盖率：冠状动脉介入手术在列表第9位明确列出，定义同时覆盖非切开心包的球囊扩张、支架植入，符合临床95%以上冠脉处理方式 轻度脑中风后遗症在第8位，要求“一肢肌力III级”或“自主生活能力部分丧失”，这与行业标准一致，截至2024年无争议 总体高发12项轻症，该产品覆盖10项，覆盖率83.3%，低于行业头部长期险的95%，但超过一年期产品均值72%

三同条款在条款2.4.3条呈现：若因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故导致两种或两种以上疾病，仅赔付一次 例如，因急性心梗入院，后续发展至冠脉搭桥与肾衰竭，仅按一次重疾赔付 大多数一年期产品默省三同，但众民保在附加重疾二次赔与癌症二次赔时突破此限 重疾二次赔需间隔180天，且确诊与首次不同的其他重疾，例如首次为脑中风，180天后患尿毒症，可赔第二次100%保额 癌症二次赔要求首次为恶性肿瘤，间隔180天后新发、复发、转移，可再赔一次100%保额 注意清单不含持续状态，即首次恶性肿瘤长期治疗未愈，第181天未达到新发标准，不触发赔付 与国际重疾赔付研究中，持续癌占癌症二次理赔需求的31%，此处覆盖存缺口

我们直接搬条框，分析两个高频理赔触发点

第一，“冠状动脉搭桥术必须切开心包” 条款原文（重大疾病第89项）：“指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植术 ”白话翻译：必须开胸，胸腔镜等微创方式、支架手术都达不到重疾标准，哪怕三支病变堵塞90% 这直接排除了微创搭桥，只能走轻症第9项冠状动脉介入手术，赔付30% 从临床数据看，2023年全国冠脉搭桥手术15.2万例，其中微创占比升至28%，意味着28%的患者无法按重疾获赔，只能拿轻症 这是核心要点

第二，“严重慢性肾衰竭必须透析90天” 条款在重疾第35项：“指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗 ”白话翻译：确诊尿毒症当天不算，需完成90天透析记录，每周至少2次，从首次透析日期起算 2022年肾内科数据，平均首诊至规律透析间隔48天，存在42天空窗期 若患者在第89天死亡，未满90天不赔；或选择肾移植直接跳过透析，也不达标 这里无弹性

保费测算 众民保采用自然费率，保费随年龄滚动 以30岁女性，保额50万元为例，首年保费1432元 续保至45岁，年保费涨至2478元，累计至65岁总保费148,054元，保额与总保费比值0.34 与行业同期保证续保至65岁的长期重疾险相比，后者30年交总保费平均9.2万-11.5万，但大部分终止于70岁且含现金价值 本产品无现金价值表，因一年期合同无退费机制，保单年度末退保价值为0，回本无期 这意味着保障成本完全沉没

回到脑出血案例，人工核保结果7个工作日后出具：除外B组心脑血管相关重疾，标准体承保其余责任 保费按48岁男性，保额30万元计，年保费3916元 结论：产品为特定人群切入工具，非全面覆盖方案