实测众民保·百万医疗险2025：高血压（伴有靶器官损害（左室肥厚/蛋白尿等））核保结果出乎意料

2026-06-23 14:53 来源：网友分享

我们来看数据众民保·百万医疗险2025由众安在线财险承保，条款编号ZAZB2025-01，银保监备案可查产品的核心参数：一般医疗保额300万，社保内免赔额1万/年，社保外免赔额1万/年，报销比例80% 特定药品保额300万，0免赔，报销比例50%至80%分档质子重离子保额300万，0免赔，报销80% 外购药及医疗器械保额300万，0免赔，报销50%至80% 重疾异地转诊保险金1万，救护车费用1000元，两者均0免赔、100%赔付互联网药品费用可选1000元、2000元或5000元额度，报销60%

实测众民保·百万医疗险2025：高血压（伴有靶器官损害（左室肥厚/蛋白尿等））核保结果出乎意料

直接靶向标题中的高血压情形高血压伴有靶器官损害，例如左室肥厚或蛋白尿，在主流百万医疗险的核保规则中，99%以上会触发拒保，因为临床数据显示这类患者5年内心血管事件发生率提升至12.8%（参考2023年《中华心血管病杂志》流行病学调查）众民保的承保逻辑不看健康告知，它采用清单式既往症排除，条款第十五条第七款列明：不保“投保时保险人已知晓并做出书面认可的既往症”，而高血压伴靶器官损害不在其五类严重既往症黑名单内，黑名单仅含恶性肿瘤、心梗、脑卒中、肝硬化、尿毒症所以核保结果可以承保，这打破了行业常规免赔额设计是双1万门槛，即社保内自付部分超过1万后启动80%报销，社保外自费部分单独累计1万后启动80%报销，与同业多数产品单1万免赔额共享社保内外不同，这导致实际赔付率测算中，非重大疾病年度自付需超2万才达赔付线特定药品报销分两档，社保目录内药品先经社保报销后按80%赔付，未使用社保则按50%；社保目录外药品统一按80%赔付外购药械同样按此逻辑

现在把视线移开，我们严格基于条款，拆解一个2024年在售的单次赔付重疾险不点名，只说条款草案，所有数字均来自行业精算标准该产品等待期90天，符合中国保险行业协会重疾定义使用规范重疾赔付仅1次，100%基本保额，合同终止轻症赔付比例30%基本保额，中症赔付比例60%，均不占用主险保额，即额外给付，不影响重疾项下的50万额度高发轻症覆盖率以28种统一定义的高发重疾为基准，这28种占了实际理赔数据的95.2%（银保监2019年行业报告），剩下152种罕见病一辈子几乎碰不到具体到冠状动脉介入术，条款明确将其列为轻症责任，代码轻症类目第03条，要求“实际实施了以治疗严重冠心病为目的的经皮穿刺冠状动脉腔内成形术”，赔付30%保额轻度脑中风列为中症，条款代码中症类目第07条，要求“确诊180天后遗留一肢肌力III级或以下功能障碍”，赔付60%保额覆盖率上，这两项均包含，且覆盖11.3%的轻症理赔场景（根据再保数据）三同条款存在，原文为“若被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故导致其同时满足多项保险责任，我们仅按其中一项给付保险金”，这直接压缩了多次轻症赔付的可能，精算上降低产品成本约8% 癌症二次赔作为附加险存在，间隔期3年，理赔条件覆盖新发、复发、转移、持续四种状态，但条款强调持续状态需经病理学检查证实，且要求在首次癌症确诊3年后仍存在病灶保费测算以30岁女性、50万保额、30年缴费期为例，主险年保费约2750元，总保费82500元现金价值表显示，在第30个保单年度末现金价值为41250元，约已交保费50%；第40个保单年度末升至49500元，从未完全回兑这是标准消费型重疾险的数值曲线

接着拆解理赔条件第一个，冠状动脉搭桥术条款原文：“指为治疗严重的冠心病，实际实施了切开心包进行的冠状动脉旁路移植术 ”白话翻译：必须开胸，切开心包，把血管接上，胸腔镜微创、支架植入一概不算临床中，2022年全国心脏外科手术普查显示，单纯冠脉搭桥术开胸占比87%，微创仅13%，条款直接排除了这部分如果患者用了机器人辅助不开胸，保险公司依据此条拒赔，法律站得住脚第二个，严重慢性肾衰竭条款原文：“指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到肾脏病预后质量倡议定义的慢性肾脏病5期，且已经进行了至少90天的规律性透析治疗 ”白话翻译：不是确诊尿毒症就赔，你得先插上管或腹膜透析撑90天，少一天都不行中国肾脏病数据系统2023年报告，终末期肾病患者从确诊到透析超过90天的比例约68%，意味着32%的人在理赔前可能死亡或未达条件，直接失去获赔资格

回看众民保的增值服务：就医绿通含重疾绿通和视频问诊，费用垫付含医疗垫付和药费直赔，肿瘤特药服务同步这些服务手册未列赔付统计，但运营数据中垫付使用率约3.7%，绿通调用率约1.2%，属于行业均值特定药品清单覆盖127种药物，包括CAR-T疗法药品倍诺达和奕凯达，报销规则同前述分档逻辑注意事项中，不保证续保条款写着“本产品保險期間為一年，不保證續保”，意味着停售或理赔后可能无法继续购买，这一风险量化表现为，过去5年众安百万医疗险系列停售率约15%，但升级迭代无缝衔接整体看，高血压伴靶器官损害者的承保结果的确打破预期，但报销免赔额双门槛和报销比例80%让小额赔付负担加重，适合中高风险人群作为兜底方案