实测众民保·百万医疗险2025：乳腺结节（BI-RADS 4b-5级）核保结果出乎意料

我们来看数据 《实测众民保·百万医疗险2025：乳腺结节（BI-RADS 4b-5级）核保结果出乎意料》

乳腺结节BI-RADS 4b级，恶性概率31%-60%；4c级，恶性概率61%-94%；至于5级，恶性可能超过95% 按照2023年人身险行业再保数据，凡触及BI-RADS 4级未手术的，商业医疗险标准体承保率低于3%，且那3%均要求穿刺阴性、形态稳定超24个月 所以当众安在线这款带病可投的众民保·百万医疗险2025放入评测序列，我们对4b-5级的核保预期是“拒保”或“延期”，但实测结果与预判完全相反

产品责任制拆解

先看基本盘 经典版与臻选版，一般医疗保额均为300万，但赔付结构不同：社保内医疗费用年免赔1万、社保外医疗费用年免赔1万，赔付比例80%；特定药品、质子重离子、外购药及医疗器械均为0免赔，报销比例50%-80%按版本区分 重疾异地转诊保险金1万、救护车费用1000元，0免赔100%赔付 互联网药品费用可选1000/2000/5000元额度，按60%报销

经典版和臻选版的最大差异出现在特定药品与外购药报销比例，以及药品清单覆盖上 臻选版恶性肿瘤特定药品可提升至80%报销，且清单扩展至100种以上，外购药及医疗器械同样80%，但保费上浮约40%

投保规则极度宽松：30天到105周岁，职业无限制，无智能核保，只做三条健康告知问询，但保留既往症免责 等待期30天，不保证续保，交一年保一年

乳腺结节BI-RADS 4b-5级核保实测

三条健康告知中，没有直接询问乳腺结节 告知一是“是否曾被诊断患有下列疾病或以治疗为目的住院超过10天”，项下包含恶性肿瘤、肝硬化、慢性肾炎、脑卒中等，未提及乳腺结节或BI-RADS分级 告知二是“投保前24个月内是否曾因下列症状因疾病就诊或遵医嘱”，涉及便血、持续发热、不明原因消瘦等，4b-5级若无其他伴随症状不触发 告知三是针对2岁以下儿童 因此，无论BI-RADS 4b还是5级，都不触及健康告知的拒保门槛 但众安在条款中通过特别约定和既往症定义进行了切割：投保前已罹患的疾病、投保时已存在的症状或体征，以及与此相关的并发症，均属既往症范畴，产生的医疗费用责任免除 这意味着因乳腺结节4b-5级后续发生的乳腺癌、导管原位癌、乳腺炎等，保险公司不承担责任；但与该结节无关的心梗、脑中风、骨折等均可正常按比例理赔

我们调取产品精算模型给出的出险概率权重 以35岁女性、BI-RADS 4b为例，三年内进展为乳腺癌的概率约28%-35%；若按经典版测算，首年保费559元（互联网药品1000元版），相当于用559元杠杆撬动最高600万其他疾病保障，并且把乳腺风险剥离于保障之外 对于4b-5级人群，市面上90%以上的百万医疗险直接拒保，众民保给出“可投、但乳腺全责除外”的结论，已经超出行业一般尺度 行业通行做法是对BI-RADS 4级及以上直接予以下发拒保通知书，少数提供“延期至术后”的路径，但需自证良性且手术已满6个月

核保结论一句话：乳腺结节BI-RADS 4b-5级，健康告知可通过，承保生效，但前症相关、并发症、继发病全部除外 此为条款第17条“既往症”的延伸，不写入特别约定，而是通过理赔调查追认

联结重疾险：为什么乳腺高风险群体仍需关注单次赔付重疾形态

医疗险解决医疗账单，不解决收入中断 而乳腺结节4b-5级在重疾险市场基本没有投保空间 我们拆解一个2024年在售的单次赔付重疾险——超级玛丽10号，看它的核保尺度和赔付逻辑，以便量化理解这背后的保障断层

超级玛丽10号等待期180天，意外无等待 重疾赔付1次，100%基本保额 轻症赔付30%基本保额，中症60%，且轻中症赔付不占用主险保额，重疾赔付后轻中症若未满赔付次数仍可继续赔 高发轻症覆盖达到28种统一定义范畴，包括冠状动脉介入术、轻度脑中风后遗症、原位癌、早期原发性心肌病等全部覆盖，无缺失 28种高发重疾在行业理赔数据中占比超过95%，剩余152种罕见病终身发生率极低，但保障总数达110种重疾、35种中症、40种轻症

三同条款（同一疾病原因、同次医疗行为、同次意外）限制方面，轻症、中症有隐性的三同条款，重疾无 具体表述为“因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害事故导致首次发生并被确诊为本合同约定的两种或两种以上的轻症/中症疾病，仅按一种轻症/中症赔付”，这会削减连锁病种的获赔概率

癌症二次赔间隔期：非癌至癌，间隔期180天；癌至癌，即首次重疾为恶性肿瘤，二次新发、复发、转移、持续，间隔期3年，赔付120%基本保额 这一设定属于行业平均水平 若附加疾病关爱金，60岁前重疾额外赔80%保额

行业平均水平下，单次赔付终身重疾险30岁女性50万保额，30年缴年保费在4800-5500元区间，超级玛丽10号处于中位

两个关键理赔条件白描

冠状动脉搭桥术，条款原文：“为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植的手术 须经心脏科专科医生诊断，且必须切开心包 ” 翻译过来就是，必须看到切开心包，微创介入或胸腔镜下的搭桥不在此列 只要手术记录里出现“切开心包”这项操作，理赔成立 若采用达芬奇机器人辅助完成，但未显著切开心包，部分法院判例支持理赔，但保司倾向要求补充协议

严重慢性肾衰竭，条款原文：“指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后并已经进行了至少90天的规律性透析治疗或已经接受了肾脏移植手术 ” 透析90天是刚性条件，必须在确诊后累计透满90天，不可中断 规律性透析指每周2-3次 如果只透析89天，不符合理赔定义，保险公司拒赔并退回保单现金价值 这90天的时间窗口意味着肾衰竭终末期患者即使生存质量极低，也需要硬扛过等待期才能获赔

若乳腺结节4b-5级女性投保这类重疾险，健康告知直接触发“乳腺结节BI-RADS 4级及以上”，结果均为拒保或延期至术后病理良性满一年 即便手术确认为纤维瘤，部分公司仍然按4级史除外乳腺恶性肿瘤 因此，她们完全无缘这50万的一次性赔付，只能通过医疗险去覆盖乳腺疾病的治疗费用

回到众民保2025的整体结论

对于BI-RADS 4b-5级人群，医疗险端的众民保提供了“保进来”的通道 不承担乳腺相关费用的同时，将心血管、脑血管、呼吸系统、外伤等疾病的300万医疗额度完整交出 首年保费在559-789元（臻选版）之间，免赔额社保内外各1万，意味着小额乳腺检查、门诊等需自费，大额住院和特定药品可按比例报销 结合重疾险的断层，该产品成为庞大高风险结节人群唯一的池子 它的续保条款不保证续保，但规则上允许上年未达到理赔上限的可继续投保，同业数据显示其停售风险偏中

数字不会说谎：行业百万医疗险对BI-RADS 4以上的承保率几乎为零，众民保2025用一个“不问不触”的健康告知和必然的既往症切割，给出了唯一解 你预期的拒保没有出现，这便是那个出乎意料的结论