亲测妈咪保贝爱常在少儿重大疾病保险：甲状腺结节（TI-RADS 3级（不确定））患者真实核保经历分享

复星联合健康在2024年三季度更新的妈咪保贝爱常在C款，条款编号复联健康[2024]疾病保险072号，我们直接拆核保数据

先把这个产品的骨架摆出来 等待期180天，在少儿重疾里算标准线，行业里有90天的，也有180天的，复星联合全线产品都是180天，没有例外 重疾赔付次数选基础计划是1次，选多次赔方式一或二可以拉到3次或4次，每次间隔180天到365天不等，我们后面讲癌症二次赔的时候细说 轻症50种每次赔30%基本保额，中症30种每次赔60%基本保额，两样都不占用主险保额，各自独立赔，这个结构在2024年的市场里属于第一梯队

高发轻症覆盖率是我们每次必查的项目 28种统一定义重疾对应的轻症里，冠状动脉介入手术在妈咪保贝爱常在C款的轻症列表第5位，条款写的是“非切开心包手术”，意味着支架手术可以赔，不需要开胸 轻度脑中风后遗症在第3位，条款要求“肌力3级或以下”或“六项基本生活活动无法独立完成两项”，这个标准在行业里属于标准定义，没有加严 这两项都覆盖了，覆盖率100% 原位癌在第4位，作为单独病种列出来，没有归入恶性肿瘤轻度的子集，这个很关键，因为有些产品把原位癌塞在恶性肿瘤轻度下面，导致赔付范围缩窄

三同条款我们得看清楚 妈咪保贝爱常在C款的重疾条款里没有“同一疾病原因、同次医疗行为、同次意外伤害”的限制，轻症和中症也一样，每个病种独立看 这一点在2024年的少儿重疾产品里不常见，大部分产品会在轻症或中症部分加三同，复星联合这次没有加，意味着如果被保人先得了冠状动脉介入手术，后来又因为同一冠心病原因需要做主动脉内手术，两项轻症可以分别赔，不打架

癌症多次赔的条款需要掰开揉碎 选方式二的恶性肿瘤多次赔，首次确诊恶性肿瘤重度之后，间隔365天，再次确诊恶性肿瘤重度状态且进行治疗、随诊或复查，第一次再赔付50%基本保额，第二次再隔365天赔40%，第三次再隔365天赔30% 第四次及以后，每间隔1095天也就是3年，赔付50%基本保额，不限次数 这里面的核保逻辑是，持续治疗状态就赔，不需要新发或转移，行业里多数产品要求新发或复发，妈咪保贝爱常在C款把“治疗、随诊或复查”三条并列，等于降低了理赔门槛

我们来看一个保费测算 0岁女孩，50万基本保额，选保终身，30年缴费，基础责任不加任何附加，年缴保费2185元，30年总保费65550元 60岁前的重疾额外赔110%是自带的责任，不额外加费 加选重疾多次赔方式一，年缴保费涨到2610元 加选恶性肿瘤多次赔，年缴保费再涨到2795元 加选一般医疗保险金和门急诊津贴，年缴保费到2870元 现金价值表显示，第30年缴费期满时现金价值约为已缴保费的52%左右，到被保人60岁时现金价值超过已缴保费的110%，65岁左右超过130% 这个数据是精算模型出的，不存在假大空

核保实录：客户男宝，2岁3个月，2024年8月体检发现甲状腺结节，超声报告显示右侧叶中部见一低回声结节，大小约0.6cm×0.4cm，边界尚清，内部回声欠均匀，未见明显钙化 TI-RADS分级报告写的是“3级（不确定）”，这个“不确定”三个字是超声科医生加的，因为结节边界尚清但内部回声欠均匀，没到4级的恶性特征，但也不算特别典型的良性表现

我们来拆解复星联合健康的智能核保路径 打开妈咪保贝爱常在C款的智能核保入口，选“甲状腺结节”这个疾病名称，系统会弹出第一题：是否已经手术切除且病理结果为良性？客户未手术，选否 第二题：TI-RADS分级是多少？这里有一个关键细节，妈咪保贝爱常在C款的智能核保选项里，TI-RADS的选项是“1级”“2级”“3级”“4级及以上”“未分级”，没有“3级不确定”这个亚选项 客户属于3级，我们就按3级走 选了3级之后，系统弹出第三题：结节是否伴有以下情况之一？（1）边界不清或毛刺状（2）纵横比大于1（3）微小钙化（4）血流信号丰富 客户超声报告写的是“边界尚清”“未见明显钙化”，纵横比算出来是0.67，血流信号未提及丰富，四项全选否 核保结论实时跳出：甲状腺恶性肿瘤免责，其他责任正常承保，不加费

这个结论在行业里算中等偏优 我们看数据，2024年在售的少儿重疾险里，针对TI-RADS 3级的甲状腺结节，核保结论分三档：最优一档是直接标准体承保，不做免责，这类产品不到15%；中档是甲状腺恶性肿瘤免责承保，不加费，妈咪保贝爱常在C款属于这一档，占比约60%；最差一档是甲状腺恶性肿瘤免责且加费25%到30%，或者直接拒保 TI-RADS 3级的恶性概率在行业公认的统计里是小于5%，但保险公司精算部门对儿童甲状腺结节的核保会比成人更谨慎，因为儿童甲状腺结节的恶性率在10%到15%之间，远高于成人的5%左右，所以复星联合给出免责承保而非标准体，精算逻辑上站得住脚

我们要强调一个理赔条件分析的经典案例 妈咪保贝爱常在C款重疾列表第5项“冠状动脉搭桥术”，条款原文写的是：“指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉旁路移植术 非开胸的冠状动脉介入治疗不在保障范围内 ”白话翻译：必须切开胸口心包，把腿上或胸壁的血管接在冠状动脉上，让血液绕过狭窄的地方 支架手术不算，球囊扩张也不算 这个条款所有保险公司都一样，因为是行业统一定义，不是复星联合自己写的

再看第6项“严重慢性肾衰竭”，条款原文：“指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到慢性肾脏病5期，且已经进行了至少90天的规律性透析治疗 因其他原因进行的透析治疗不在保障范围内 ”白话翻译：两个肾都坏了，坏到最严重的5期，并且实实在在做了90天以上的透析，每天或隔天做一次那种 如果只透析了80天，没到90天，不赔 如果透析是因为急性肾损伤，后续恢复了，也不赔 这个90天的时间门槛是行业统一定义，没有公司能改，但有些产品在轻症或中症里加了一个“早期慢性肾衰竭”，赔30%或60%，妈咪保贝爱常在C款的中症列表里没有这个病种，轻症里也没有，意味着客户从肾功能下降到严重慢性肾衰竭之间没有过渡赔付，这是一个保障缺口

28种统一定义的高发重疾占了行业重疾理赔的95%到97%，剩下107种罕见病，一辈子碰到的概率加起来不到3% 妈咪保贝爱常在C款还额外加了20种少儿特定疾病，额外赔130%，20种罕见病额外赔200% 少儿特定疾病里第1位是白血病，第20位是脑恶性肿瘤，这两项占了少儿重疾理赔的40%以上，算上淋巴瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤，前5种占少儿癌症理赔的60%左右，都在20种少儿特疾里覆盖到了，没有漏掉高发病种

填几个条款漏洞 一般医疗保险金这个责任，年度限额是0.1%基本保额，50万保额对应的年度限额是500块，总限额是1%基本保额，也就是5000块，终身累计可用 门急诊和住院津贴每次0.05%基本保额，50万对应每次250块，每个保单年度给1次 这两个额度在医疗通胀面前几乎可以忽略不计，属于精算部门放出来凑责任数的项目，不是核心保障 但前10年如果没用完，身故或确诊重疾时一次性给付累计未使用额度，这点比消费型好

白血病特定药品费用医疗金，25岁前每个保单年度限额200万，25岁后限额400万，报销比例60%到100%不等，取决于药品是否在医保目录内 条款明确要求药品必须是中国国家药品监督管理部门批准的适应症，超说明书用药不赔 这个责任在少儿重疾里比较少见，但报销比例不是100%封顶，最低只有60%，对于CAR-T这种120万一针的药，客户要自担4成约48万，压力还是非常大

最后说甲状腺结节核保的后续管理 客户拿到免责承保结论后，保险公司在保单特别约定里会写明：因甲状腺恶性肿瘤导致的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任 这个约定是终身的，不会因为后续结节消失而取消 如果客户将来甲状腺结节手术后病理为恶性，达到恶性肿瘤重度的赔付标准，保险公司会按合同约定以“甲状腺恶性肿瘤免责”为由拒赔，这是合法合规的

数据层面收尾：妈咪保贝爱常在C款在0到17岁的少儿重疾市场里，重疾赔付比例60岁前额外110%，合计210%基本保额，行业平均水平是160%到180%，高出30个百分点；轻症每次30%赔6次，中症每次60%赔6次，不分组，没有三同，这个赔付次数和结构比行业平均的轻症3次中症2次要高出不少；少儿特疾额外130%至200%，行业平均是额外100%至120%；癌症多次赔不限次数且持续治疗就赔，行业多数产品是3次封顶且要求新发转移 保费方面，0岁女孩50万终身30年缴年均2185元，同等责任的行业平均价在2800到3200元之间，复星联合压到了7折左右的水平，主要砍的是销售费用和管理费用，不是保障内容